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Cancer vesical o cancer en la vejiga

Cáncer vesical o cáncer en la vejiga

Cancer en la vejiga, cancer vesical

¿Qué tan frecuente es?

El carcinoma de vejiga es la neoplasia maligna más frecuente del aparato urinario, Aproximadamente el 75 % 85 % de los pacientes con cáncer de vejiga debuta con una enfermedad limitada a la mucosa. En esta etapa generalmente es curable con altas tasas de remisión de la enfermedad. Por lo que la revisión médica en tiempo adecuado es esencial.

Clasificación

Se Basa en el grado de diferenciación del tejido ( alto y bajo grado ) así como en la clasificación TNM. ( escala internacional que clasifica los diferentes tipos de cáncer del cuerpo humano)

Factores de riesgo

Las aminas aromáticas fueron los primeros en ser descubiertos. Entre los grupos de riesgo figuran los trabajadores de las siguientes industrias: impresión, procesamiento del hierro y aluminio, pintura industrial y fabricación de gas y alquitrán.

El tabaquismo es el factor de riesgo mejor conocido del cáncer de vejiga, de modo que causa el 50 % 65% y el 20% 30% de los casos en varones y mujeres respectivamente. este factor riesgo triplica el riesgo de padecer un cáncer de vejiga (3). La incidencia del cáncer de vejiga guarda relación directa con la duración del hábito de fumar y el número de cigarrillos fumados al día. El tabaquismo provoca una mayor mortalidad por cáncer de vejiga durante el seguimiento a largo plazo.

Radioterapia Se han descrito mayores tasas de neoplasias vesicales malignas secundarias después de aplicar radioterapia externa (RTE) por neoplasias ginecológicas malignas, con un riesgo relativo de entre 2 y 4% (4)

Se ha propuesto que las mujeres presentan más probabilidades de ser mayores que los varones cuando son diagnosticadas, con un efecto directo sobre su supervivencia. Las mujeres tienen más probabilidades de ser diagnosticadas de una enfermedad con invasión muscular primaria que los varones.

Síntomas

La hematuria indolora es un dato habitual. Además, algunos pacientes refieren tenesmo vesical, disuria, polaquiuria y dolor pélvico. En los tumores más avanzados aparece dolor pélvico intenso de difícil manejo con los analgésicos comunes.

Diagnóstico

a hematuria es el hallazgo más frecuente en los tumores vesicales , de igual manera se puede presentar astenia, adinamia, irritación vesical, disuria ( ardor al orinar) o tenesmo vesical ( sensación de no vaciar por completo la vejiga)

Estudios de imagen

Ecografia: se emplea cada vez con más frecuencia como método inicial para evaluar las vías urinarias. La ecografía transabdominal posibilita la caracterización de masas renales, la detección de hidronefrosis y la visualización de defectos de llenado intraluminales en la vejiga. En muchas ocasiones y en ausencia de factores de herencia puede ser utilizado como el método inicial de imagen en el estudio de hematuria.

TAC: En muchos centros se emplea la urografía por tomografía computarizada (UROTAC). Ya que esta nos sirve para la detección primaria del tumor vesical asi como nos ayuda a estadificar al mismo, observando si existe extensión del tejido tumoral por fuera de la vejiga.

Citologia urinaria

El examen de una muestra de orina o de lavado vesical en busca de células cancerosas exfoliadas tiene una sensibilidad elevada en los tumores de alto grado pero baja en los de bajo grado. ). Por consiguiente, resulta útil cuando existe una neoplasia maligna de alto grado o Carcinoma in situ.
Análisis Moleculares En Orina.

Sigue sin estar claro si estas pruebas ofrecen información adicional que resulta útil para la toma de decisiones, el seguimiento, el tratamiento y el pronóstico de los tumores vesicales sin invasión muscular (2)

Cistoscopia

El diagnóstico del cáncer de vejiga depende en último término de la exploración cistoscópica de la vejiga y del examen histológico del tejido resecado. Se requiere una descripción meticulosa de los hallazgos, que ha de incluir el lugar, tamaño, número y aspecto (papilar o sólido) de los tumores.

Resección Transuretral de los tumores vesicales

El objetivo de la RTU en los tumores vesicales consiste en establecer el diagnóstico correcto y en extirpar todas las lesiones visibles. La modalidad de resección depende del tamaño de la lesión.

Las muestras obtenidas deben de comprender la parte exofítica del tumor, la pared de la vejiga subyacente con el músculo detrusor y los bordes de la zona de resección. Hay que enviar al anatomopatólogo las piezas de las distintas fracciones en recipientes independientes para que pueda hacer un diagnóstico correcto

Ha de contemplarse una segunda RTU cuando la resección inicial haya sido incompleta, por ejemplo, cuando hay tumores múltiples o grandes, o cuando el anatomopatólogo indique que la muestra no contenía tejido muscular. Además, ha de practicarse una segunda RTU cuando en la inicial se detecte un tumor de alto grado sin invasión muscular o un tumor T1. Se ha demostrado que una segunda RTU aumenta la supervivencia sin recidivas .La mayoría de los autores recomiendan la resección al cabo de 2 6 semanas de la RTU inicial. La intervención debe incluir la resección del foco tumoral primario.

Tratamiento Adyuvante

Quimioterapia intravesical

Una instilación inmediata de quimioterapia después de la RTU disminuyó el porcentaje de pacientes con recidivas en un 12 % (del 48,4% al 36,7%) y las posibilidades de recidiva en un 39%. El efecto beneficioso se confirmó en tumores tanto únicos como múltiples (1)

El momento de la instilación es fundamental. La instilación se debe de administrar en las 24 horas siguientes a la resección. , una sola instilación inmediata disminuye el riesgo de recidiva y puede considerarse el tratamiento de referencia en estos pacientes (1). No debe administrarse más tratamiento a estos pacientes antes de una recidiva posterior.

Inmunoterapia intravesical con BCG.

El tratamiento con BCG previene, o al menos retrasa, el riesgo de progresión del tumor. Esto se traduce en una reducción del 27 % de las posibilidades de progresión con el tratamiento con BCG.

CIRUGÍA RADICAL Y DERIVACIÓN URINARIA.

La cistectomía radical es el tratamiento de referencia del cáncer de vejiga con invasión muscular localizado. Sigue habiendo controversia acerca de la edad, la cistectomía radical y el tipo de derivación urinaria. La cistectomía se acompaña de la mayor reducción del riesgo de mortalidad relacionada y no relacionada con la enfermedad en los pacientes mayores de 80 años.

Un retraso del tratamiento durante más de 90 días después del diagnóstico principal produjo un aumento significativo de la enfermedad extravesical (81 % frente al 52 %) (5).

La cistectomía radical se recomienda en los pacientes con cáncer de vejiga con invasión muscular T2 T4a, N0 Nx, M0 . Otras indicaciones son tumores superficiales de alto riesgo y recurrentes, Tis resistente a BCG, T1G3 , así como enfermedad papilar extensa que no puede controlarse con RTU y tratamiento intravesical aislado

La cistectomía laparoscópica y la Cirugía laparoscópica asistida por robot han demostrado ser viables en ambos sexos , con disminución de los días de estancia intrahospitalaria así como disminución del riesgo de transfusión y riesgo de trasfunciones. En pequeñas series se han llevado a cabo cistectomías con linfadenectomía, con arreglo a los mismos principios aplicados en la cistectomía y la evisceración anterior durante varios decenios . Sin embargo, estas técnicas siguen siendo experimentales debido al escaso número de casos comunicados, la ausencia de datos relativos a resultados oncológicos y funcionales a largo plazo y posibles sesgos de selección.

Ureterocutaneostomía

La derivación ureteral a la pared abdominal es la forma más sencilla de derivación cutánea. Se considera un procedimiento seguro. Por tanto, es de elección en los pacientes de edad avanzada o comprometidos .

Conducto ileal

El conducto ileal sigue siendo una opción consolidada con resultados conocidos y previsibles. Sin embargo, hasta el 48% de los pacientes presenta complicaciones precoces, tales como infecciones urinarias, pielonefritis, fugas ureteroileales y estenosis (5). Las principales complicaciones en los estudios de seguimiento a largo plazo consisten en complicaciones relacionadas con el estoma en hasta el 24% de los casos y alteraciones funcionales y morfológicas de las vías urinarias superiores en hasta el 30% .

Radioterapia

No se utiliza como primera línea de tratamiento sin embargo en un estudio reciente se comparó el resultado a largo plazo del pretratamiento de los pacientes antes de la cistectomía con radioterapia neoadyuvante en comparación con la ausencia de pretratamiento con radioterapia. El estadio clínico de los tumores fue de T1 3. Se produjo un descenso del estadio TNM a T0 tras la cistectomía en el 7 % (7/97) sin radioterapia y en el 57 % (51/90) con radioterapia

Quimioterapia

La quimioterapia aislada rara vez produce respuestas completas duraderas. En general, una tasa de respuestas completas clínicas del 56 %, según lo comunicado en algunas series, debe sopesarse frente a un error de estadificación superior al 60 % . La respuesta a la quimioterapia es un factor pronóstico del resultado del tratamiento y la supervivencia final ,. Varios grupos han descrito el efecto de la quimioterapia sobre tumores resecables (estrategia neoadyuvante), así como sobre tumores primarios irresecables (8) . La quimioterapia neoadyuvante con 2 3 ciclos de MVAC o CMV dio lugar a un descenso del estadio TNM del tumor primario en diferentes series prospectivas . En ensayos en fase II y III se lograron respuestas completas anatomo patológicas de tumores primarios de vejiga en el 12 % 50 % de los pacientes tras recibir MVAC y en el 12 % 22 % de los tratados con gemcitabina/cisplatino (GC). (8)

1.- Sylvester RJ, Oosterlinck W, van der Meijden AP. A single immediate postoperative instillation of chemotherapy decreases the risk of recurrence in patients with stage Ta T1 bladder cancer: a metaanalysis of published results of randomized clinical trials. J Urol 2004 Jun;171(6 Pt 1):2186-90

2.- Lokeshwar VB, Habuchi T, Grossman HB, Murphy WM, Hautmann SH, Hemstreet GP 3rd, Bono AV, Getzenberg RH, Goebell P, Schmitz-Dräger BJ, Schalken JA, Fradet Y, Marberger M, Messing E, Droller MJ. Bladder tumor markers beyond cytology: international consensus panel on bladder tumor markers. Urology 2005 Dec;66(6 Suppl 1):35-63

3.- van der Meijden APM, Sylvester R, Oosterlinck W, Solsona E, Boehle A, Lobel B, Rintala E; for the EAU Working Party on Non Muscle Invasive Bladder Cancer. EAU guidelines on the diagnosis and treatment of urothelial carci noma in situ. Eur Urol 2005 Sep;48(3):363-71.

4.- . Chrouser K, Leibovich B, Bergstralh E, Zincke H, Blute M. Bladder cancer risk following primary and adjuvant external beam radiation for prostate cancer. J Urol 2006 Jul;174(1):107-10.

5.- Nieuwenhuijzen JA, de Vries RR, Bex A, van der Poel HG, Meinhardt W, Antonini N, Horenblas S. Urinary diver sions after cystectomy: the association of clinical factors, complications and functional results of four different diversions. Eur Urol 2008 Apr;53(4):834-44


6.- Benson MC, Olsson CA. Continent urinary diversion. Urol Clin North Am 1999 Feb;26(1):125-47

7.- . Granfors T, Tomic R, Ljungberg B. Downstaging and survival benefits of neoadjuvant radiotherapy before cystec tomy for patients with invasive bladder carcinoma. Scand J Urol Nephrol 2009;43(4): 293-9

8.- Als AB, Sengelov L, von der Maase H. Long-term survival after gemcitabine and cisplatin in patients with locally advanced transitional cell carcinoma of the bladder: focus on supplementary treatment strategies. Eur Urol 2007