Enfermedades y tratamientos

Cáncer en la Vejiga

fases cancer de vejiga

Cáncer en la Vejiga

fases cancer de vejiga
Diferentes fases del cáncer de vejiga

Epidemiología. ( Que Tan Frecuente es?)

El carcinoma de vejiga es la neoplasia maligna más frecuente del aparato urinario,

Aproximadamente el 75 %85 % de los pacientes con cáncer de vejiga debuta con una enfermedad

limitada a la mucosa. En esta etapa generalmente es curable con altas tasas de remisión de la

enfermedad. Por lo que la revisión médica en tiempo adecuado es esencial.

Clasificación

Se Basa en el grado de diferenciación del tejido ( alto y bajo grado ) así como en la

clasificación TNM. ( escala internacional que clasifica los diferentes tipos de cáncer del cuerpo

humano)

Factores de riesgo

Las aminas aromáticas fueron los primeros en ser descubiertos. Entre los grupos de riesgo

figuran los trabajadores de las siguientes industrias: impresión, procesamiento del hierro y

aluminio, pintura industrial y fabricación de gas y alquitrán.

El tabaquismo es el factor de riesgo mejor conocido del cáncer de vejiga, de modo que

causa el 50 %65 % y el 20 %30 % de los casos en varones y mujeres respectivamente . este factor

riesgo triplica el riesgo de padecer un cáncer de vejiga (3). La incidencia del cáncer de vejiga

guarda relación directa con la duración del hábito de fumar y el número de cigarrillos fumados al

día . El tabaquismo provoca una mayor mortalidad por cáncer de vejiga durante el seguimiento a

largo plazo

Radioterapia Se han descrito mayores tasas de neoplasias vesicales malignas secundarias

después de aplicar radioterapia externa (RTE) por neoplasias ginecológicas malignas, con un riesgo

relativo de entre 2 y 4 % (4)

Se ha propuesto que las mujeres presentan más probabilidades de ser mayores que los

varones cuando son diagnosticadas, con un efecto directo sobre su supervivencia. Las mujeres

tienen más probabilidades de ser diagnosticadas de una enfermedad con invasión muscular

primaria que los varones.

Síntomas

La hematuria indolora es un dato habitual. Además, algunos pacientes refieren tenesmo

vesical, disuria, polaquiuria y dolor pélvico. En los tumores más avanzados aparece dolor pélvico

intenso de difícil manejo con los analgésicos comunes.

Diagnóstico

La hematuria es el hallazgo más frecuente en los tumores vesicales , de igual manera se

puede presentar astenia, adinamia, irritación vesical, disuria ( ardor al orinar) o tenesmo vesical (

sensación de no vaciar por completo la vejiga)

Estudios de imagen

Ecografia: se emplea cada vez con más frecuencia como método inicial para evaluar las

vías urinarias. La ecografía transabdominal posibilita la caracterización de masas renales, la

detección de hidronefrosis y la visualización de defectos de llenado intraluminales en la vejiga. En

muchas ocasiones y en ausencia de factores de herencia puede ser utilizado como el método

inicial de imagen en el estudio de hematuria.

TAC: En muchos centros se emplea la urografía por tomografía computarizada (UROTAC).

Ya que esta nos sirve para la detección primaria del tumor vesical asi como nos ayuda a estadificar

al mismo, observando si existe extensión del tejido tumoral por fuera de la vejiga.

Citología Urinaria.

El examen de una muestra de orina o de lavado vesical en busca de células cancerosas

exfoliadas tiene una sensibilidad elevada en los tumores de alto grado pero baja en los de bajo

grado. ). Por consiguiente, resulta útil cuando existe una neoplasia maligna de alto grado o

Carcinoma in situ.

Análisis Moleculares En Orina.

Sigue sin estar claro si estas pruebas ofrecen información adicional que resulta útil para la

toma de decisiones, el seguimiento, el tratamiento y el pronóstico de los tumores vesicales sin

invasión muscular (2)

Cistoscopia

El diagnóstico del cáncer de vejiga depende en último término de la exploración

cistoscópica de la vejiga y del examen histológico del tejido resecado. Se requiere una descripción

meticulosa de los hallazgos, que ha de incluir el lugar, tamaño, número y aspecto (papilar o sólido)
de los tumores.

Resección Transuretral de los tumores vesicales

El objetivo de la RTU en los tumores vesicales consiste en establecer el diagnóstico

correcto y en extirpar todas las lesiones visibles. La modalidad de resección depende del tamaño

de la lesión.

Las muestras obtenidas deben de comprender la parte exofítica del tumor, la pared de la

vejiga subyacente con el músculo detrusor y los bordes de la zona de resección. Hay que enviar al

anatomopatólogo las piezas de las distintas fracciones en recipientes independientes para que

pueda hacer un diagnóstico correcto

Ha de contemplarse una segunda RTU cuando la resección inicial haya sido incompleta,

por ejemplo, cuando hay tumores múltiples o grandes, o cuando el anatomopatólogo indique que

la muestra no contenía tejido muscular. Además, ha de practicarse una segunda RTU cuando en la

inicial se detecte un tumor de alto grado sin invasión muscular o un tumor T1. Se ha demostrado

que una segunda RTU aumenta la supervivencia sin recidivas .La mayoría de los autores

recomiendan la resección al cabo de 26 semanas de la RTU inicial. La intervención debe incluir la

resección del foco tumoral primario.

Tratamiento Adyuvante

Quimioterapia intravesical

Una instilación inmediata de quimioterapia después de la RTU disminuyó el porcentaje de

pacientes con recidivas en un 12 % (del 48,4 % al 36,7 %) y las posibilidades de recidiva en un 39 %.

El efecto beneficioso se confirmó en tumores tanto únicos como múltiples (1)

El momento de la instilación es fundamental. La instilación se debe de administrar en las

24 horas siguientes a la resección. , una sola instilación inmediata disminuye el riesgo de recidiva

y puede considerarse el tratamiento de referencia en estos pacientes (1). No debe administrarse

más tratamiento a estos pacientes antes de una recidiva posterior.

Inmunoterapia intravesical con BCG.

El tratamiento con BCG previene, o al menos retrasa, el riesgo de progresión del tumor.

Esto se traduce en una reducción del 27 % de las posibilidades de progresión con el tratamiento

con BCG.

CIRUGÍA RADICAL Y DERIVACIÓN URINARIA.

La cistectomía radical es el tratamiento de referencia del cáncer de vejiga con invasión

muscular localizado. Sigue habiendo controversia acerca de la edad, la cistectomía radical y el tipo

de derivación urinaria. La cistectomía se acompaña de la mayor reducción del riesgo de mortalidad

relacionada y no relacionada con la enfermedad en los pacientes mayores de 80 años.

Un retraso del tratamiento durante más de 90 días después del diagnóstico principal

produjo un aumento significativo de la enfermedad extravesical (81 % frente al 52 %) (5).

La cistectomía radical se recomienda en los pacientes con cáncer de vejiga con invasión

muscular T2T4a, N0Nx, M0 . Otras indicaciones son tumores superficiales de alto riesgo y

recurrentes, Tis resistente a BCG, T1G3 , así como enfermedad papilar extensa que no puede

controlarse con RTU y tratamiento intravesical aislado

La cistectomía laparoscópica y la Cirugía laparoscópica asistida por robot han demostrado

ser viables en ambos sexos , con disminución de los días de estancia intrahospitalaria así como

disminución del riesgo de transfusión y riesgo de trasfunciones. En pequeñas series se han llevado

a cabo cistectomías con linfadenectomía, con arreglo a los mismos principios aplicados en la

cistectomía y la evisceración anterior durante varios decenios . Sin embargo, estas técnicas siguen

siendo experimentales debido al escaso número de casos comunicados, la ausencia de datos

relativos a resultados oncológicos y funcionales a largo plazo y posibles sesgos de selección

Ureterocutaneostomía

La derivación ureteral a la pared abdominal es la forma más sencilla de derivación cutánea.

Se considera un procedimiento seguro. Por tanto, es de elección en los pacientes de edad

avanzada o comprometidos .

Conducto ileal

El conducto ileal sigue siendo una opción consolidada con resultados conocidos y

previsibles. Sin embargo, hasta el 48 % de los pacientes presenta complicaciones precoces, tales

como infecciones urinarias, pielonefritis, fugas ureteroileales y estenosis (5). Las principales

complicaciones en los estudios de seguimiento a largo plazo consisten en complicaciones

relacionadas con el estoma en hasta el 24 % de los casos y alteraciones funcionales y morfológicas

de las vías urinarias superiores en hasta el 30 % .

Radioterapia

No se utiliza como primera línea de tratamiento sin embargo en un estudio reciente se

comparó el resultado a largo plazo del pretratamiento de los pacientes antes de la cistectomía con

radioterapia neoadyuvante en comparación con la ausencia de pretratamiento con radioterapia.

El estadio clínico de los tumores fue de T13. Se produjo un descenso del estadio TNM a T0 tras la

cistectomía en el 7 % (7/97) sin radioterapia y en el 57 % (51/90) con radioterapia

Quimioterapia

La quimioterapia aislada rara vez produce respuestas completas duraderas. En general,

una tasa de respuestas completas clínicas del 56 %, según lo comunicado en algunas series, debe

sopesarse frente a un error de estadificación superior al 60 % . La respuesta a la quimioterapia es

un factor pronóstico del resultado del tratamiento y la supervivencia final ,. Varios grupos han

descrito el efecto de la quimioterapia sobre tumores resecables (estrategia neoadyuvante), así

como sobre tumores primarios irresecables (8) . La quimioterapia neoadyuvante con 23 ciclos de

MVAC o CMV dio lugar a un descenso del estadio TNM del tumor primario en diferentes series

prospectivas . En ensayos en fase II y III se lograron respuestas completas anatomo patológicas de

tumores primarios de vejiga en el 12 %50 % de los pacientes tras recibir MVAC y en el 12 %22 % de

los tratados con gemcitabina/cisplatino (GC). (8)

1.- Sylvester RJ, Oosterlinck W, van der Meijden AP. A single immediate postoperative instillation

of chemotherapy decreases the risk of recurrence in patients with stage Ta T1 bladder cancer: a

metaanalysis of published results of randomized clinical trials. J Urol 2004 Jun;171(6 Pt 1):2186-90

2.- Lokeshwar VB, Habuchi T, Grossman HB, Murphy WM, Hautmann SH, Hemstreet GP 3rd, Bono

AV, Getzenberg RH, Goebell P, Schmitz-Dräger BJ, Schalken JA, Fradet Y, Marberger M, Messing E,

Droller MJ. Bladder tumor markers beyond cytology: international consensus panel on bladder

tumor markers. Urology 2005 Dec;66(6 Suppl 1):35-63

3.- van der Meijden APM, Sylvester R, Oosterlinck W, Solsona E, Boehle A, Lobel B, Rintala E; for

the EAU Working Party on Non Muscle Invasive Bladder Cancer. EAU guidelines on the diagnosis

and treatment of urothelial carci noma in situ. Eur Urol 2005 Sep;48(3):363-71.

4.- . Chrouser K, Leibovich B, Bergstralh E, Zincke H, Blute M. Bladder cancer risk following primary

and adjuvant external beam radiation for prostate cancer. J Urol 2006 Jul;174(1):107-10.

5.- Nieuwenhuijzen JA, de Vries RR, Bex A, van der Poel HG, Meinhardt W, Antonini N, Horenblas S.

Urinary diver sions after cystectomy: the association of clinical factors, complications and

functional results of four different diversions. Eur Urol 2008 Apr;53(4):834-44

6.- Benson MC, Olsson CA. Continent urinary diversion. Urol Clin North Am 1999 Feb;26(1):125-47

7.- . Granfors T, Tomic R, Ljungberg B. Downstaging and survival benefits of neoadjuvant

radiotherapy before cystec tomy for patients with invasive bladder carcinoma. Scand J Urol

Nephrol 2009;43(4): 293-9

8.- Als AB, Sengelov L, von der Maase H. Long-term survival after gemcitabine and cisplatin in

patients with locally advanced transitional cell carcinoma of the bladder: focus on supplementary

treatment strategies. Eur Urol 2007