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Varicocele

¿Qué es el Varicocele?

Varicocele

Varicocele se denomina como tal, la dilatación y tortuosidad de las venas del plexo pampiniforme, encontrándose más frecuentemente en el lado izquierdo (70-100%), y más inusualmente la localización bilateral (0-25%) o derecha (0-10%) (1)

¿Qué lo Causa?

  • La mayor parte son idiopáticos, aunque a veces pueden coexistir con un defecto del sistema valvular espermático interno.
  • Defectos en el desarrollo del músculo cremastérico y atonía congénita del escroto.
  • Elevación de la presión hidrostática, debido a la mayor longitud de la vena espermática izquierda.
  • La existencia de condiciones desfavorables para el drenaje de la vena espermática izquierda en la vena renal izquierda, ya que se realiza mediante una angulación de unos 90º.
  • La presencia de debilidad congénita-hereditaria del tejido conectivo y paredes vasculares, que predispone al estatus varicoso.
  • La mayor presión de la vena renal izquierda comparada con la vena cava o elevaciones de la presión por compresión de la vena renal en “la pinza” aortomesentérica (1)

¿Cuaáles son los síntomas?

En los pocos casos donde produce síntomas hay sensación de peso, tensión, disconfort o dolor sordo en la región testicular (2).

Se asocia a infertilidad?

El reconocimiento del varicocele como posible factor de infertilidad masculina parte de Amelius Cornelius Celsius detalla en sus escritos una asociación entre venas escrotales aumentadas de volumen y atrofia testicular («cuando la enfermedad se ha diseminado sobre el testículo, éste se retrae más pequeño que su compañero, en la medida que su nutrición se ha hecho defectuosa») (2).

En 1889, Bennett hizo la primera varicocelectomía con una subsecuente mejoría en la calidad del semen.

Pero no es hasta 1952 en que Tulloch hace su famoso reporte de un paciente azoospérmico con arresto de la maduración y es operado de varicocele bilateral recuperando su fertilidad con el consecuente embarazo en su pareja, sentando así las bases de la relación varicocele y subfertilidad masculina, y la varicocelectomía pasa a ser la más frecuente operación en el tratamiento de la pareja infértil por factor masculino (3)

En base a lo anterior el varicocele es el factor masculino más específico de la esterilidad, y posiblemente el más frecuente de ellos, por ello es importante el correcto consejo terapéutico que determine nuestra actuación, no sólo por el simple hecho de valorar todas las posibilidades terapéuticas, sino de que también sepamos tomar decisiones consecuentes a los hallazgos de nuestro estudio (3)

Características del semen

Suele presentar anomalías morfológicas sobre todo de la cabeza, teratozoospermia. Se ha enfatizado mucho sobre la mayor presencia de espermatozoides con cabezas alargadas o formas “tapering”, pero no siempre su presencia debe ser un hallazgo constante, aunque suele ser mas frecuente en varicoceles muy severos. También pueden presentar una disminución en el recuento (oligozoospermia) y/o en la movilidad espermática (astenozoospermia).

Diagnostico

Durante la exploración Física Se puede iniciar con el paciente en decúbito supino y mediante una palpación minuciosa del cordón espermático identificando sus elementos

La exploración debe continuarse en bipedestación y aplicando la maniobra de Valsalva. Todas las venas periféricas tienen un retorno venoso insuficiente o ausente ante el incremento de la presión ortostática. Palpar el plexo venoso con dilataciones varicosas suele ser en muchas ocasiones fácil y se identifica como una “bolsa de gusanos” ya a simple vista; ( 4).

Alteraciones en el espermograma en la cantidad y forma de los espermatozoides.

Eco-Doppler color

La aparición del Eco-doppler color nos permite determinar y medir tanto la dirección como la velocidad de caudal sanguíneo. El testículo es observado con gran detalle mediante esta técnica. La conservación de las imágenes obtenidas nos permitirá un seguimiento comparativo con las que obtengamos después del tratamiento.

Los grados de varicocele con respecto al calibre de las venas son:

  • Grado I: Calibres máximos entre 2 y 4 mm.
  • Grado II: Calibres máximos entre 4 y 5 mm.
  • Grado III: Calibre por encima de 5 mm.

¿Cuándo y como Tratar?

La Asociación Americana de Urología por medio del comité para asesorar la mejor práctica en infertilidad ( Male infertility best practice policy commitee ) recomienda la varicocelectomía cuando se dan las siguientes circunstancias: (5)

  • La mujer es fértil o tiene una causa corregible de infertilidad
  • Ambos miembros de la pareja presentan esterilidad documentada
  • El varicocele es palpable o demostrable por ecografía
  • El varón presenta uno o más parámetros seminales o algún test de función espermática alterados
  • Se debe ofrecer la varicocelectomía a:
    • varones con espermiograma alterado y varicocele palpable, aunque no estén intentando embarazar en el momento de la visita.
    • varones con varicocele y espermiograma normal se les debe aconsejar una visita de control con seminograma cada año o cada 2 años.
    • adolescentes con varicocele y disminución objetiva del volumen testicular se les debe ofrecer tratamiento. Y a los que presentan varicocele con tamaño testicular normal se les debe seguir anualmente con visita y medición del volumen testicular y/o seminograma.

Cada vez existe más evidencias de que la varicocelectomía, correctamente indicada y practicada, puede mejorar los parámetros seminales y el volumen testicular, a la vez que hace desaparecer el dolor escrotal. Una vez que se ha optado por intervenir pueden aplicarse procedimientos quirúrgicos o radiológico.

La ligadura u oclusión de la vena espermática sigue siendo uno de los tratamientos intervencionistas más comunes para mejorar la fertilidad masculina. Este puede ser obtenido por diversas técnicas. Ya sea cirugía laparoscópica o a través de una incisión de dos cm por encima del anillo inguinal. Que rara vez deja cicatriz.

Variantes de la técnica Quirúrgica

La ligadura de la vena espermática interna es el procedimiento más comúnmente utilizado para tratar el varicocele . Para evitar o tratar el daño teórico progresivo de la función testicular, se han diseñado una gran variedad de abordajes quirúrgicos, unos con el propósito de eliminar la malformación anatómica y otros con el deseo de corregir los mecanismos patogénicos supuestamente responsables de dicha entidad. Con independencia de la vía y los detalles técnicos, en todos ellos subyace la idea de eliminar el flujo ectásico de la vena espermática interna.

El abordaje subinguinal obvia la necesidad de abrir la aponeurosis del oblicuo mayor, pero el número de venas es mayor y el riesgo de lesión arterial aumenta. Esta vía y la incisión inguino-escrotal de Bernardi serían de elección en pacientes obesos y cuando hay un antecedente de cirugía inguinal previa. Las vías inguinal y subinguinal tienen la ventaja de permitir el acceso a venas espermáticas externas e incluso venas del gubernaculum testis, involucradas a veces en recidivas. Además permiten, si fuese necesario, realizar una biopsia de testículo o examinar el epidídimo.

En 1949 Palomo describió el abordaje retroperitoneal por encima del anillo inguinal interno. Originalmente, la ligadura incluía a arteria y vena espermáticas, pues el aporte sanguíneo del testículo puede suplirse a esta altura con vasos cremastéricos y deferenciale.

Las técnicas microquirúrgicas para la ligadura de la vena espermática tienen como principal objetivo lograr una adecuada visualización de la arteria espermática, independizándola de las ramas venosas que tienen que ser ligadas y seccionadas. Además, gracias a las lentes de magnificación y al instrumental específico, los vasos linfáticos pueden identificarse y preservarse más fácilmente, lo que disminuye la posibilidad de hidroceles postoperatorio (6)

La reparación del varicocele por laparoscopia, supone en esencia, un acceso retroperitoneal y muchas de las ventajas y desventajas son similares a las del acceso a cielo abierto. La magnificación proporcionada por el laparoscopio permite visualizar la arteria y, con experiencia, también los linfáticos (7)

grafico varicocele

Varicocele grafico

Bibliografia
1- Sciarra JJ. Varicocele and male subfertility. Ed.Gynecology and Obstetric.Ch 66 p1, 1981
2- Wampler SM, et al. Common scrotal and testicular problems. Primary Care Clinics in Office Practice. 2010;37:613
3- Tulloch WS. A consideration of sterility factors in the light of subsequent pregnancies: Subfertility in the male. Trans. Edinburgh Obstet. Soc 59:29, 1952
4- Fernández Ramos J, Gutiérrez Hernández P, Pastor Santoveña S, Díaz Romero F, Pitti Reyes S, Otón Sánchez C. Convergencia de criterios entre la exploración clínica dúplex Doppler color para el diagnóstico y gradación clinico ecográfica del varicocele. Actualidad Andrológica 1996; 4(2): 48-53.
5- Chen SS, Chen LK. Predictive factors of successful varicocelectomy in infertile patients. Urol Int 2011;86(3):320-4. Epub 2011 Jan 5
6- Bernardi R. New incision for therapy of varicocele: semiologic and surgical concepts. Sem Med 1942; 2: 165-192.
7- Shindel AW, Yan Y, Naughton CK: Does the number and size of veins ligated at left-sided microsurgical subinguinal varicocelectomy affect semen analysis outcomes? Urology 2007; 69: 1176–1180.